EXAMEN CLINIQUE ET TRAITEMENT DES ENTORSES DU GENOU
Les lésions ligamentaires du genou sont très fréquentes dans la pratique sportive. C’est la deuxième localisation après les entorses de la cheville. Un diagnostic mal posé et des erreurs thérapeutiques entraînent à terme des séquelles: douleurs, instabilités, arthrose.
Comme pour la cheville, l’examen clinique du patient est le temps fondamental pour déterminer si le traumatisme et bénin ou grave.
Une lésion grave se définit par des lésions anatomiques ayant peu de chance de guérir spontanément en l’absence de traitement adapté, et une lésion bénigne se définit par une absence de lésion anatomique grave qui doit évoluer vers la guérison spontanément.
Examen clinique
C’est le moment le plus important de l’examen puisqu’il détermine la gravité de la lésion et la conduite à tenir.
INTERROGATOIRE :
- Mode de vie du patient: est ce qu’il vit dans une maison ou un appartement sans ascenseur?
- Antécédents médicaux et chirurgicaux: récidives de blessures, séquelles…Il faut rechercher l’ensemble des antécédents même s’ils apparaissent sans rapport aux yeux du patient
- Circonstances de l’accident: la façon dont est tombé le patient et les sensation ressenties sont des éléments très importants pour poser les premières hypothèses de lésions. Il faut décrire le mécanisme lésionnel
- Choc direct sur le genou ou chute de sa hauteur?
- Il faut décrire si le patient était vigilant au moment de l’accident: un tacle par derrière au football surprend le patient et comme les contractions musculaires sont moindres alors les lésions peuvent être plus importantes
- Audition d’un craquement? Cela témoigne la rupture des éléments capsulo-ligamentaires. Le bruit peut être perçu par le patient ou par l’entourage.
- Sensation de déboîtement ou de genou qui s’ouvre?
- Les suites de l’accident: reprise du sport ou impotence fonctionnelle totale avec impossibilité de marcher? Le patient peut décrire une sensation de jambe folle, instable.
QUESTIONS CENTRÉES SUR LA DOULEUR:
- Localisation de la douleur : une douleur postérieure peut signifier une entorse des ligaments croisés, une douleur interne peut signifier une rupture du ligament collatéral tibial (anciennement ligament latéral interne LLI)
- Evolution de la douleur : la douleur évolue en 3 temps quelle que soit la lésion. Une sédation des douleurs immédiatement peut faire suspecter une lésion ligamentaire complète.
- Signes associés : oedème immédiat? SI c’est le cas cela signe un saignement témoignant une lésion anatomique.
Examen physique
Il existe deux moments où le genou peut être examiné: dans les 15 minutes après la survenue de l’accident et avant le gonflement du genou; ou bien quelques jours après lorsque le genou aura dégonflé.
L’examen d’un gros genou, hyper douloureux à la moindre sollicitation est vain. La suspicion de lésion grave justifie la demande d’examen complémentaire : radiographie et IRM.
L’IRM d’un genou gonflé est meilleure car cela permet de réaliser « un arthro IRM ». Le liquide présent dans le genou permet alors de bien mettre en évidence une lésion des cartilages.
CONDUITE À TENIR:
- Attelle en extension
- Glaçage plusieurs fois par jour (20 minutes avec des glaçons ou des sacs de petits pois surgelés)
- Traitement antalgique et anti phlébite
- Décharge partielle
Examen physique du genou sec
- Attitude spontanée: le genou peut se présenter avec un flexum (c’est à dire une attitude en flexion alors qu’il devrait être en extension).
- Réductibilité de l’attitude spontanée: si le flexum est totalement réductible, cela oriente vers une origine musculaire ou liquidienne. Si le flexum est partiellement réductible ou non réductible alors cela oriente vers une origine capsulo ligamentaire ou osseuse.
- Morphotype du sujet: raide, laxe, hyperlaxe, axes des membres inférieurs (genu valgum, recurvatum…)
- Recherche du choc patellaire: s’il est positif cela témoigne d’un épanchement intra articulaire
- Palpation minutieuse de l’ensemble des éléments accessibles en gardant à l’esprit que l’interprétation est rendue difficile par l’exacerbation des douleurs:
- trajet du ligament collatéral tibial en interne
- interligne du genou de chaque côté
- palpation de la patella (rotule)
- palpation du ligament collatéral fibulaire en externe
- cul-de-sac sous quadricipital
- tendon quadricipital
- ligament patellaire
- Si le genou est sec on doit évaluer la mobilité en flexion, extension, rotation interne, rotation externe. Si le genou est encore gonflé, l’étude de la mobilité est peu fiable car la mise en tension de la capsule perturbe les mouvements.
- Recherche d’un déficit d’extension active du genou: il témoigne d’une perte de force du muscle quadriceps ou d’une rupture de l’appareil extenseur du genou. L’oedème du genou induit une inhibition du quadriceps qui peut être à l’origine de ce déficit d’extension.
- Testing ligamentaire complet et minutieux:
- Ligament croisé antérieur: test de Lachman (=il s’agit d’un tiroir antéro postérieur à 20° de flexion. Il signe une rupture du ligament croisé antérieur), pivot shift de Macintosh (=ressaut rotatoire antéro-externe lors du passage de l’extension à la flexion du genou), test du tiroir antérieur sur un genou fléchit et pied posé sur la table.
- Ligament croisé postérieur: avalement de la tubérosité tibiale sur un genou fléchi à 90°, hyperextension
- Ligament collatéral tibial: mise en tension en valgus pour explorer le plan médial et le pivot central. Avec une légère flexion on explore spécifiquement le ligament collatéral tibial.
- Ligament collatéral fibulaire: mise en tension en varus pour explorer le plan latéral et le pivot central. Avec une légère flexion, on explore spécifiquement le ligament collatéral fibulaire.
- L’analyse de la fin de course et des types d’arrêt est riche d’enseignement. Un arrêt mou est synonyme de rupture ligamentaire complète. Un arrêt ferme retardé signifie la rupture incomplète. Cette analyse est grandement facilité par l’expérience de l’examinateur.
- Testing méniscal (uniquement sur un genou sec et non douloureux spontanément)
- Palpation des interlignes articulaires
- Test de Mac Muray
- Test d’Apley
- Mise en compression des ménisques
Examens complémentaires
- Bilan radiographique :
- on recherche les éventuelles lésions osseuses associées: fracture du plateau tibial, arrachement des épines tibiales, petit arrachement du plateau tibial externe (fracture de Segond)
- fracture de la patella
- Bilan IRM :
- elle permet l’étude fine des ligaments, des ménisques, des tendons, des cartilages
- c’est grâce à l’IRM que l’on a pu mettre en évidence les contusions osseuses associées aux lésions ligamentaires lors des entorses du genou
- ATTENTION: nous soignons des malades et non des images. Il est impératif de confronter l’imagerie avec la clinique car il est rare de rencontrer une IRM normale chez un sportif pratiquant un sport traumatisant.
Lésions les plus fréquemment rencontrées
- Lésions du ligament croisé antérieur (LCAE)
- Lésions du ligament collatéral tibial
- Lésions des ménisques
- Luxations de la rotule
- Associations de ces traumatismes au cours de certains mécanismes lésionnels (triade interne, pentade interne)