POIGNET : LES TRAUMATISMES ET LA RÉÉDUCATION
Les diagnostics d’une lésion traumatique du poignet et le stade de gravité sont difficiles. Il ne faut pas se contenter d’un diagnostic « facile » d’entorse du poignet Si le diagnostic est précis et rapide, alors le poignet consolide bien et sans séquelles. Une intervention chirurgicale inadaptée ou retardée, l’immobilisation insuffisante ou inadaptée, voire l’absence d’immobilisation, une rééducation inadaptée, mal conduite, pas prescrite, conduisent à des erreurs dramatiques pour le pronostic du poignet.
- pathologies directes sur le poignet comme une chute lors d’un sport ou une chute de sa hauteur ont des répercussions au coude, à l’épaule et à la main.
- pathologies et retentissements fonctionnels à court, moyen et long terme
- Le poignet est au service de la main
RAPPELS ANATOMIQUES
- 2 os de l’avant bra
- 8 os du carpe en 2 rangées
- articulation radio-ulnaire inférieure
- articulation radio carpienne
- 2 capsules
- disque articulaire
- ligaments palmaires plus forts
- ligne bi-styloïdienne de Laugier
- 15° en dehors
RAPPELS ANATOMIQUES
- aucune insertion musculaire sur le carpe à part le FUC sur le pisiforme et l’uncus de l’hamatum: insertions sur les métacarpiens
- artère radiale juste en dehors du FRC
- Long palmaire absent chez 10% des individus (utilisé pour les greffes et transferts tendineux)
- FUC : le plus puissant des fléchisseurs du poignet
- LERC : utilisé dans les transferts tendineux
- Long abducteur du I : tendinopathie de De Quervain
Radius
- extrémité inférieure large
- le plus souvent fracturé au poignet
- il tourne autour de l’ulna pour la pronation supination
- il existe une grande diversité des fractures du radius
Ulna
- extrémité inférieure grêle
- 2 surfaces articulaire: l’une arrondie en rapport avec le radius, l’autre inférieure en rapport avec le disque articulaire
- styloïde ulnaire
Scaphoïde
- “en forme de barque”
- 80% de sa surface est articulaire sauf le ⅓ moyen
- plancher de la tabatière anatomique
- vascularisation par une branche de l’artère radiale à partir de la partie inférieure, et il n’y a pas d’anastomose entre ses 2 apports: donc la partie proximale est menacée par la nécrose
- le plus fracturé 80% des fractures du carpe
- articulé avec le radius, lunatum, trapèze, trapézoïde, capitatum
Lunatum
- “en forme de lune”
- le plus instable, menacé de luxations ou subluxations qui passent souvent inaperçues. Diagnostic parfois des années après à l’occasion d’une autre lésion ou de découverte fortuite
- presque entièrement recouvert de cartilage
- la vascularisation du lunatum est palmaire par 2 petits orifices. Fracture palmaire = chirurgie. Fracture dorsale traitée fonctionnellement
- menacé de nécrose = maladie de Kienböch
- articulé avec le radius, le scaphoïde, disque articulaire, capitatum, triquetrum
Triquetrum
- “en forme de pyramide”,
- le plus ulnaire
Pisiforme
os sésamoïde
- il est situé dans le tendon du FUC
- articulé avec pisiforme, hamatum, disque articulaire, lunatum
Trapèze
le plus radial
- articulé avec M1 (surface en selle) et M2, et trapézoïde
Trapézoïde
- en forme de coin, comme une clé de voûte dans le carpe
- articulaire partout sauf face antérieure et postérieure
- articulé avec capitatum, scaphoïde, trapèze et M2
Capitatum
- le plus volumineux des os du carpe
- articulaire partout sauf face antérieure et postérieure
- articulé avec le lunatum, scaphoïde, trapézoïde, M2, M3, M4
Hamatum
- présente un uncus
- articulé avec le triquetrum, lunatum (pas toujours), capitatum, M4, M5
Canal carpien: limité par le rétinaculum des muscles fléchisseurs et les os du
carpe (scaphoïde, lunatum, triquetrum, hamatum) et contient les tendons
fléchisseurs et le nerf médian = syndrome du canal carpien
Canal ulnaire: limité par le lig antérieur du carpe, le RMF, l’uncus de l’hamatum et
le pisiforme. Contient: artère, veine et nerf ulnaire = syndrome de Guyon
Tabatière anatomique
- limité par les tendons du long et court extenseur du pouce et le scaphoïde.
Contient artère radiale et LERC et CERC. - palpation du scaphoïde
RAPPELS BIOMÉCANIQUES
- la vocation fonctionnelle du poignet est la stabilité.
- stabilité > mobilité
- radio-carpienne: 3 degrés de liberté même si les rotations sont très faibles (type ellipsoïde)
- flexion: 80°
- extension: 45°/ 90°
- IR: 20°
- IU: 50°
- stabilité essentiellement capsulo ligamentaire
PATHOLOGIES TRAUMATIQUES
- Fractures des 2 os de l’avant bras
- Fracture de l’extrémité inférieure de l’avant bras. Extra articulaire = Fracture de
Pouteau Colles - associée à l’arrachement de la styloïde ulnaire = fracture de Gérard Marchand
- déplacement antérieur = Goyrand Smith
PATHOLOGIES TRAUMATIQUES
Fractures des os du carpe: toujours articulaires donc lésions importantes
associées avec des complications. Diagnostic tardif entre 4,5 et 8,8 mois
Fracture de l’uncus de l’hamatum:
- 3% des fractures du massif carpien
- mécanisme en extension lors d’une chute
- choc direct (outil, raquette, club de golf)
- diagnostic évoqué à l’interrogatoire, palpation uncus reproduit la douleur
- compression axiale de M4 et M5 = douleur
- meilleur examen = scanner
- TTT : plâtre ABP 45 j. Risque de pseudarthrose en cas de diagnostic retardé
Fracture du trapèze
- Exceptionnelle : 3%
- chute sur la paume avec poignet en extension
- arrachement de la crête du trapèze
- diagnostic par la palpation de la crête
- diagnostic par la Rx très difficile car nécessite une incidence en extension donc scanner ++++
- TTT par plâtre ABP jusqu’à consolidation radiologique
- attention car cette fracture peut entraîner une ténosynovite du FRC (chirurgie)
Fractures du triquétrum
- fracture arrachement par tension du lig radiotriquetrum
- 11% des fractures du carpe
- mécanisme en hyperextension inclinaison ulnaire ou hyperflexion et inclinaison radiale
- Rx peu évocatrice donc scanner +++
- TTT par plâtre ABP 30 à 45 J jusqu’à la consolidation radiologique
Fracture du lunatum
- fracture arrachement du bord postérieur du lunatum
- 4% des fractures du carpe
- lunatum ostéophytique = risque majoré de fracture
- diagnostic : interrogatoire, palpation, Rx (difficile), scanner +++
- TTT: plâtre ABP 6 à 8 semaines ou broches vissées si gros fragments
- risque de pseudarthrose et de nécrose
Fracture du capitatum
- fracture lors de chute de sa hauteur
- 2% des fractures du carpe
- là encore symptomatologie extrêmement réduite: discret oedème, limitations de mobilité, douleur à la compression de M3
- bilan RX face et profil très décevant
- scanner +++
- TTT: plâtre ABP 45 j à 3 mois
PATHOLOGIES TENDINEUSES
Maladie de De Quervain
- tendinopathie et ténosynovite sténosante des muscles long abducteur du pouce et court extenseur du pouce.
- Maladie de surmenage.
- test de Fikelstein: pouce dans la paume et inclinaison ulnaire
- Ténosynovites des extenseurs / fléchisseurs
- Syndrome de l’aï crépitant : conflit entre les gaines des tendons au ⅓ distale du radius
PATHOLOGIES LIGAMENTAIRES
Lésion lunotriquétrale
- chute poignet en extension
- clinique extrêmement réduite: douleur, discret oedème
- signe de Reagan: ballotement lunotriquétral
- Radio statique et dynamique très souvent inutile
- diagnostic par arthroscanner ou arthroscopie
- incidence MK: instabilité lunotriquétrale, douleurs, perte de stabilité du poignet et perte des fonctions de la main
Lésion scapholunaire
- sérieuse et grave
- traumatismes violents
- palpation bord postérieur sous le radius très douloureux
- pas d’écart entre le scaphoïde et le lunatum physiologiquement
- Radio et scanner élimine la fracture, arthroscanner et arthroscopie font le diagnostic
- mal traité cela conduit au SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapse) et arthrose
- signe de Watson: passer de la flexion palmaire + IU à la flexion dorsale + IR = ressaut scaphoïde typique
Lésion du disque articulaire
- traumatisme violent, chute
- clinique réduite
- bilan radiographique sans apport réel
- arthroscanner +++
- Incidence MK: instabilité RUI, RC, douleurs, perte de fonctions de la main
PATHOLOGIES
Maladie de Kienböch
- nécrose du lunatum
Kyste synovial
- épanchement synovial visible en face dorsale
Syndrome canal carpien
- compression du nerf médian dans le canal carpien
Syndrome canal ulnaire
- compression du nerf ulnaire dans le canal ulanaire
EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET
- précis, minutieux, comparatif
- anamnèse:
mécanisme traumatique +++, zone de réception de la chute? bord ulnaire? paume? extension IU? - patient: sujet jeune sportif ou sujet âgé ostéoporotique (femme post ménopause)
Tout poignet douloureux post traumatique est une fracture de scaphoïde jusqu’à preuve absolue du contraire
poignet en dos de fourchette - mobilité passive
- palpation précise de tous les repères osseux, tabatière anatomique
- fonctions de la main: préhension, écriture
- mode de vie du patient: activité professionnelle manuelle ou sédentaire, ordinateur
- face à un poignet oedématié et douloureux il faut parfaitement connaitre les repères osseux et les tendons pour pouvoir palper précisément
- 5 zones :
zone dorsoradiale = tabatière anatomique
zone dorsale centrale = tubercule postérieur du radius, lunatum, interligne scapholunaire, capitatum dans la fossette de la crucifixion, base de M3, en dedans le pôle supérieur du scaphoïde - zone dorsale ulnaire = styloïde, tête ulnaire, disque triangulaire, triquétrum, l’ hamatum, l’interligne articulaire lunotriquétral, les 4eme et 5eme articulations carpométacarpiennes, les tendons des quatrième et cinquième compartiments des extenseurs, le tendon de l’ECU.
- Zone palmo radiale: la tubérosité du scaphoïde, le tendon du LP, le tendon du FCR, le nerf médian et l’artère radiale.
- À la base de l’éminence thénar : la crête du trapèze, en dessous l’interligne trapézométacarpien et au-dessus,en extension du poignet, la tubérosité du scaphoïde ainsi que l’interligne scaphotrapézien.
- Zone palmo ulnaire: le pisiforme, l’uncus hamatum, le tendon du FCU, le nerf et l’ artère ulnaires, tubercule du scaphoïde au niveau du pli de flexion proximal du poignet.
BILAN IMAGERIE
- Radiographies voit les grosses fractures, déplacements
- mais…fractures occultes = 40% des fractures avec des Rx normales, découvertes tardives
- scanner ++++ sauf si la coupe passe par le traite de fracture…
- IRM si disponible
- arthrsoscanner
- arthroscopie
- scintigraphie, si c’est pour un SDRC il faut attendre car sinon on aura une hyperfixation due à la fracture