SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : KINÉSITHÉRAPIE, RAIDEUR, MUSCULATION

La spondylarthrite ankylosante (ou SPA, ou pelvispondylite rhumatismale) est une maladie rhumatologique chronique inflammatoire auto-immune qui atteint principalement le bassin, le rachis, les genoux et les épaules et qui survient principalement chez le jeune homme (début en général entre 15 et 30 ans). Elle évolue par poussées inflammatoires entrecoupées de périodes de rémissions plus ou moins longues. En l’absence de réponses térapeutiques adaptées on arrive à des déformations du dos, des genoux et des épaules qui handicapent fortement. Le traitement est médical et la kinésithérapie est essentielle tout au long de la vie pour prévenir les déformations, lutter contre la raideur, améliorer la souplesse, et renforcer les muscles.

Etiologie

L’origine de la maladie est mal connue mais il existe une prédisposition génétique puisque les patients porteurs de la maladie exprime le gène HLA B27. Cette maladie fait partie du groupe plus large des spondylarthropathies qui englobe les rhumatismes inflammatoires chroniques avec les mêmes symptômes et un terrain génétique commun. Il semblerait que lors d’une atteinte microbienne, un mécanisme de mimétisme moléculaire « trompe » le système immunitaire du sujet et de ce fait induise une réponse immunitaire dirigée contre ses propres cellules. 90% des cas débutent avant 35 ans.

Symptômes cliniques

  • atteinte rachis:
    • douleurs dans le dos depuis au moins 3 mois, inflammatoire, résistantes aux antalgiques simples, occasionnant des réveils nocturnes, et avec un temps de dérouillage matinal supérieur à 30 minutes
    • douleurs de la région sacro-iliaque (sacro-iliite), douleurs dans la région de la fesse
    • douleurs à la face antérieure du thorax, rétro sternale, irradiant ensuite vers le bas et vers le haut
  • atteinte articulaire périphérique:
    • douleurs aux genoux
    • douleurs aux chevilles
    • douleurs des hanches
  • atteinte des enthèses, enthésite périphérique ou enthésopathie
    • l’enthèse est la zone d’ancrage du tendon du muscle dans l’os, mais aussi d’autres tissus comme les ligaments, les aponévroses, les fascias, on parle alors d’enthèsopathie d’insertion (parfois calcifiante).
    • ce sont principalement les enthèses des membres inférieurs: talalgie plantaire (douleur du talon), enthésopathie du tendon calcanéen (ou tendon d’Achile), aponévrosite inflammatoire, fasciite plantaire, bursite rétro calcanéenne ou rétro achiléenne.Elles sont très évocatrices quand elles sont bilatéreles ou à bascule.
    • le doigts de pied en « saucisse » c’est à dire une atteinte articulaire et une atteinte des enthèses.
  • autres atteintes:
    • uvéite aigüe
    • entérocolopathie inflammatoire
    • psoriasis
    • atteintes cardiaques

Diagnostic

Il repose sur la classification de Amor qui regroupe des critères cliniques, des signes radiologiques, le terrain génétique et la sensibilité au traitement.

D’autres classifications existent: l’ESSG, l’ASAS, critères de New York.

Examens complémentaires

  • Radiographies : elles montrent les différents stades d’enthésopathie, des syndesmophytes sur la colonne vertébrale, une coxite, etc. Globalement on pourra retrouver:
    • une atteinte de la charnière thoracolombaire avec les syndesmophytes, une « colonne de bambou » ou avec un aspect en « rail de chemin de fer ».
    • une atteinte de la sacro-iliaque avec une enthésopathie conduisant jusqu’à l’ankylose complète.
    • une inflammation du calcanéum (talalgie inflammatoire ou calcanéite)
  • IRM :
    • certains auteurs suggèrent que l’IRM permettrait un diagnostic précoce de la maladie
  • Echographie : elle est utile à l’exploration des enthésopathies périphériques inflammatoires ou non
  • Scintigraphie osseuse : elle est utile au diagnostic de l’enthésite car très sensible mais elle présente l’inconvénient de ne pas être assez spécifique
  • Examens biologiques :
    • VS (vitesse de sédimentation)
    • CRP (C reactive protéine)
    • ces 2 examens permettent d’affirmer le syndrome inflammatoire
    • HLA B27: la recherche de ce gène comme critère diagnostic est discuté car ce sont les antécédants familiaux qui sont vraiment utiles au diagnostic. Si l’on ne retrouver pas le gène HLA B27 alors il ne faut pas écarter le diagnostic car certaines spondylarthrite ankylosante ont un HLA B27 négatif.

Traitements de la spondylarthrite ankylosante

La prise en charge est basée sur les recommandations de l’EULAR. Le traitement est composé des traitements médicamenteux et non-médicamenteux.
  • Le traitement médicamenteux est basé sur les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antalgiques, et myorelaxants.
Des traitements de fond peuvent être proposés aux patient qui ne sont pas soulagés par les anti inflammatoires. Il s’agit de la sulfasalazine, des corticostéroïdes locaux, méthotrexate, léflunomide et des anti TNF.
  • Le traitement non médicamenteux est basé sur la kinésithérapie.
En l’absence de kinésithérapie on aboutit à une ankylose, des raideurs, des pertes de mobilité, des atrophies musculaires et des pertes de fonction.

Masso-Kinésithérapie

Elle est fondamentale à tous les moments de la maladie. Elle est basée sur :

  • massage et massothérapie de l’ensemble du rachis, du complexe lombo-pelvi-fémoral, des genoux et des pieds dans un but décontracturant musculaire et antalgique. Le massage permet aussi de faciliter la circulation du sang et ainsi optimiser la récupération.
  • physiothérapie:
    • électrothérapie antalgique TENS, courants endorphiniques, courants décontracturants musculaires,
    • les ultrasons sont indiqués en dehors des poussées inflammatoires pour défibroser les enthèses atteintes par la maladie
    • cryothérapie en période de poussée inflammatoire: cryothérapie locale ou cryothérapie corps entier
    • thermothérapie en dehors des poussées inflammatoires pour améliorer les échanges métaboliques et réduire les contractures musculaires, et améliorer la mobilité articulaire
    • le laser aurait aussi quelques indications en dehors des poussées pour défibroser les enthèses
    • les ondes de choc radiales et focales utilisées à minima en dehors des poussées inflammatoires pour défibroser les enthèses
    • hydrothérapie en balnéothérapie
    • les bains écossais en période inflammatoire pour réduire le processus inflammatoire
  • les mobilisations articulaires globales, analytiques, spécifiques sont utilisées pour restaurer la mobilité articulaire et lutter contre les attitudes vicieuses (flessum des hanches et des genoux +++, et cyphose de la colonne thoracique). Il faut lutter contre l’évolution en « attitude du skieur » (très rare aujourd’hui grâce aux traitements bien conduits)
  • travail de l’ampliation thoracique, gain d’amplitude de la cage thoracique, amplitude de la cage thoracique dans les mouvements respiratoires
  • postures musculaires et articulaires pour restaurer les amplitudes articulaires et lutter contre les déformations:
    • position de Sphinx
    • position du cobra
    • assis sur une chaise à l’envers
  • travail d’amplitude de la ceinture scapulaire en luttant contre la cyphose thoracique, amplitude des épaules, lutte contre les raideurs
  • travail musculaire:
    • renforcement de l’ensemble des muscles concernés par les déformations articulaires: extenseurs du rachis, extenseurs des hanches et des genoux
    • travail respiratoire indispensable: renforcement de la mobilité du diaphragme
    • travail d’auto-grandissement axial actif avec le renforcement de tous les muscles extenseurs
    • travail d’étirement des muscles fixant les déformations: étirement des pectoraux (petits et grands), étirement des muscles abdominaux, étirement des psoas iliaques, étirement des ischio-jambiers.
    • exercices de relaxation musculaire (méthode de Jacobson)
    • gymnastique musculaire active et activo-passive de l’ensemble de l’appareil locomoteur
    • travail sur les positions de Klapp, à partir de la position en quadrupédie (4 pattes)
    • renforcement musculaire dans les positions corrigées: fixateurs des scapulas, érecteurs du rachis, extenseurs du rachis thoracique, extenseurs des hanches, extenseurs des genoux
    • travail fonctionnel:
      • exercices de marche pour maintenir la longueur du pas et le pas postérieur
      • augmentation du périmètre de marche et de l’endurance à la marche
      • équilibre unipodal, travail en double tâche
      • transferts: les raideurs articulaires et les atrophies musculaires doivent être corrigées pour permettre une efficacité des transferts du corps (assis/debout, debout/couché, etc)
      • monter et descente des escaliers
      • s’accroupir et se relever
      • course à pied
      • stabilité du rachis permettant des gestes avec les membres périphériques
    • éducation thérapeutique:
    • postures en sphinx et en cobra
    • repos
    • réduction du poids corporel
    • choix du couchage et qualité du sommeil
    • éducation à la nutrition et correction des erreurs pouvant augmenter l’inflammation
    • réduction du stress
    • exercices musculaires à faire à la maison
    • exercices en piscine
    • éducation à la santé par l’activité physique adaptée
    • cure thermale et thalassothérapie

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