TRAITEMENT DE LA TENDINITE AU POIGNET
Diagnostic et traitements
Les tendinites du poignet sont très variées en raison du nombre important de tendons qui croisent la région du poignet. Les lésions tendineuses sont aussi très variées et touchent les structures tendineuses, les insertions des tendons sur l’os, les gaines synoviales. Elles sont la conséquence d’un traumatisme initial ou de surmenage ou malmenage mécanique local et se déclenchent à cause de micro traumatismes répétés sur les tendons.
Les tendinites touchent toute la population mais les sportifs sont les plus exposés.
Les sports les plus pourvoyeurs de tendinites sont : les sports de rame (aviron, kayak, canoë), les sports de raquette (tennis, tennis de table, badminton, squash, baseball), les sports de lancer (javelot, poids, marteau, disque), l’automobile, le cyclisme, la moto, la gymnastique.
Le diagnostic est clinique avec présence de la triade douloureuse : douleur à l’étirement, douleur à la palpation, douleur à la contraction isométrique résistée. On retrouve parfois une tuméfaction du tendon et un oedème local avec une crépitation du tendon sur son trajet caractéristique de ce type d’atteinte. Le diagnostic différentiel entre tendinopathie “vraie” et ténosynovite (= atteinte de la gaine des muscles fléchisseurs ou extenseurs) est réalisée en échographie et IRM.
L’imagerie échographique et IRM montre des altérations de la structure tendineuse atteinte.
Le traitement des tendinites du poignet et de la main chez le sportif est d’abord médical avec la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour stopper la réaction inflammatoire et réduire les douleurs. Une orthèse de stabilisation thermoformée du poignet devra être confectionnée afin d’obtenir un repos relatif du tendon afin de permettre sa bonne cicatrisation.
La kinésithérapie est essentielle pour une rééducation en vue de la reprise du sport. Les objectifs sont:
- sédation des douleurs
- restauration de la mobilité physiologique du poignet et de la main
- restauration de l’extensibilité des muscles fléchisseurs et extenseurs du poignet et des doigts
- renforcement musculaire excentrique pour remodeler le collagène et obtenir une bonne cicatrisation
- renforcement musculaire pour stabiliser la région du poignet
- correction des erreurs ergonomiques et des erreurs liés au matériel sportif
- réadaptation sportive et reprise du sport au niveau antérieur avec passage de relai au préparateur physique et à l’entraîneur
Les moyens thérapeutiques utilisés sont:
- cryothérapie pluriquotidienne en phase inflammatoire sous toutes les formes possibles : vessie de glace, sachet de glaçons, pack de froid type Coldpack, cryothérapie locale avec une machine délivrant un froid sec pour obtenir un choc thermique en quelques minutes avec des températures allant de -30°C à -78°C.
- en dehors de la phase inflammatoire :
- massages décontracturants des muscles poly articulaires du poignet et de l’avant bras
- MTP des insertions tendineuses sur le poignet et les métacarpiens
- physiothérapie : une place large est réservée aux ondes de choc radiales et focales qui permettent de relancer un processus de cicatrisation avec des fibres saines.
- techniques de gain d’amplitude articulaire si besoin est
- techniques de renforcement musculaire excentriques type protocole de Stanish
- renforcement musculaire global de l’avant-bras, du poignet et de la main dans le but de stabiliser le poignet. Un poignet instable sera source de récidive et de lésions anatomiques plus importantes et sera difficilement compatible avec la pratique d’un sport
La tendinopathie du muscle Fléchisseur Radial du Carpe (FRC)
C’est une tendinopathie méconnue et mal étudiée. Cette pathologie doit être évoquée devant toute douleur de la face antérieure du poignet chez un sportif. Cette tendinite est causée par les micro-traumatismes répétés.
Ce muscle présente une anatomie particulière. Il s’insère sur la face antérieure de l’épicondyle médial au coude (juste en dessous du muscle rond pronateur) et se termine sur la base du 2ème métacarpien à la face palmaire. Il est charnu en haut en tendineux en bas, et il passe dans un repli du canal carpien. Toute modification pathologique de ce canal ou de la morphologie de la région (arthrose du pouce (rhizarthrose)et des doigts, fracture du scaphoïde ou du trapèze, les ostéophytes trapéziens et scaphoïdiens de l’arthrose peuvent à terme cisailler le tendon du FRC) entraînera une modification du trajet du muscle FRC favorisant ainsi sa pathologie. Le muscle voisin le long palmaire qui assure les mêmes fonctions de flexion du poignet avec une légère abduction est inconstant. S’il n’existe pas alors c’est le muscle FRC qui assure seul cette fonction engendrant ainsi de plus fortes contraintes sur le tendon.
En cas de doute diagnostic le scanner et l’IRM montrent très précisément les lésions.
Le traitement est essentiellement médical avec anti-inflammatoires et antalgiques et confection d’une orthèse de stabilisation assurant le repos relatif et la bonne cicatrisation des fibres. Le risque de rupture tendineuse existe et dans ce cas le traitement ne pourra être que chirurgical.
La kinésithérapie reprendra les objectifs et les moyens énoncés plus haut.
La tendinite des muscles fléchisseurs
- anti inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques
- confection d’une orthèse de repos
- kinésithérapie : physiothérapie, massages, MTP, ondes de choc radiales et focales, cryothérapie, renforcement musculaire et travail fonctionnel de stabilisation active
Tendinite du muscle Fléchisseur Ulnaire du Carpe (FUC)
Cette tendinite l’atteinte du tendon et de la gaine du FUC. Ce muscle fait partie des muscles épicondyliens médiaux du coude. Il s’insère sur l’épicondyle médial et sur une large bande osseuse sur l’ulna débordant sur l’olécrane et se termine sur l’os pisiforme à son pôle supérieur + des expansions sur le 4ème et 5ème métacarpien et sur le rétinaculum des muscles fléchisseurs.
Le diagnostic est clinique : douleur à la contraction résistée, douleur à l’étirement du muscle, douleur à la palpation de l’insertion. la douleur est localisée à la face antérieure et médiale de la main et du poignet et majorée lors des mouvements d’inclinaisons ulnaires et radiales. La mobilisation longitudinale et transversale du pisiforme met en évidence des craquements articulaires et peut déclencher des douleurs.
Une association avec les rhumatisme à hydroxyapatite est évoquée. On retrouve régulièrement des calcifications à la périphérie du pisiforme lors des radiographies simples. L’arthrose piso-triquétrale favorise l’atteinte tendineuse de ce muscle.
L’imagerie peut parfois mettre en évidence un kyste synovial situé entre le FUC et le muscle extenseur ulnaire du carpe (EUC).
Le traitement est médical avec antalgiques, anti inflammatoires, confection d’une orthèse de repos thermoformée et séances de rééducation.
Le traitement kinésithérapique comporte des séquences de cryothérapie locale pluri quotidienne, des massages des muscles de l’avant bras et de la main, des MTP sur les insertions, ondes de choc radiales et ondes de choc focales pour la cicatrisation du tendon et renforcement musculaire excentrique.
La ténosynovite de De Quervain
Il s’agit de la l’atteinte du tendon du muscle Long Abducteur du pouce. C’est une pathologie fréquente bien connue qui a été décrite en 1895 par De Quervain. Elle touche toutes les personnes qui utilisent leurs mains et leurs poignets de façon répétée et intensive : sport (escalade), travail (électricien, kinésithérapeute, chirurgien), loisirs, jardinage, bricolage (tournevis +++)
Les symptômes sont toujours les mêmes :
- douleur à la face latérale du pouce en regard de la styloïde radiale dans la région nommée “tabatière anatomique”
- le test de Finkelstein est pathognomonique : s’il est positif alors le diagnostic est affirmé. Il s’agit pour ce faire de fermer le poing sur le pouce placé à l’intérieur de la paume et d’incliner le poignet du côté du petit doigt. La douleur provoquée est celle du tendon du muscle long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.
Le diagnostic différentiel repose sur la névrite de la branche superficielle du nerf radial qui peut être comprimée au poignet par des bijoux, une montre, ou bien entre le muscle brachio-radial et le radius = syndrome de Wartenberg.
Le traitement est médical et repose sur la confection d’une orthèse de repos et l’infiltration de corticoïdes locaux.
La kinésithérapie trouve sa place en dehors de la réaction inflammatoire pour restaurer la mobilité, lutter contre les adhérences tissulaires régionales causées par l’inflammation et renforcer les muscles afin de prévenir les récidives.
En cas d’échec seule la chirurgie sera indiquée.
Styloïdite radiale
C’est l’atteinte de la terminaison du muscle brachio-radial sur le radius. Le diagnostic différentiel repose sur la non accentuation des douleurs lors de la mobilisations de la colonne du pouce.Le traitement est le même que celui décrit plus haut.
TENDINITE DES MUSCLES EXTENSEURS DU CARPE (LERC ET CERC) :
Il s’agit d’une atteinte des muscles extenseurs du carpe associée à une atteinte de leur gaine synoviale. ces tendons coulissent dans ces gaines et toute atteinte entraîne une augmentation de la membrane synoviale.
La tendinite est favorisée par un carpe bossu, la présence d’un os surnuméraire, la présence d’une tendinopathie associée du muscle extenseur de l’index, une bursite ou un kyste synovial du carpe.
Le traitement est le même que pour les autres tendinopathies décrites ci-dessus. Le traitement chirurgical a une place importante.
TENDINITE DU MUSCLE EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE (EUC) :
Ce muscle s’insère sur l’épicondyle latéral de l’humérus et sur toute la longueur du bord postérieur de l’ulna. Il se termine sur la base du 5ème métacarpien.
Ce muscle assure la stabilité de la tête ulnaire, et réalise une extension du poignet associée à une inclinaison ulnaire.
La ténosynovite de ce muscle déclenche des douleurs à la face dorsale et latérale du poignet irradiant facilement dans le 5ème doigt ou la loge des muscles hypothénariens.
Les sports de raquette sont très pourvoyeurs de cette tendinite, notamment le tennis chez les joueurs avec un lift important et une prise très ouverte.
Le traitement est le même que celui décrit plus haut pour les autres tendinites. En cas de rupture, dilacération, ou luxation du tendon, seule la chirurgie permet une réparation et une bonne cicatrisation en vue de la reprise du sport.
CONCLUSION :
Le traitement des tendinites du coude repose sur le repos relatif avec la confection d’une orthèse de repos, des anti inflammatoires non stéroïdiens et/ou des infiltrations de corticoïdes locaux et de la rééducation. Seuls les cas rebelles au traitement bien conduit doivent conduire à la chirurgie.